09.2022 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Strafrecht im Rettungsdienst

Patienten retten – und sich selbst

Notärzte, Rettungssanitäter, Rettungshelfer: Sie müssen ad hoc entscheiden, in unübersichtlichen Situationen, zum Teil gegen Widerstände des Patienten oder von außen. Falsche Entscheidungen können zu Gesundheitsbeeinträchtigungen bei dem Patienten führen – und zu Strafverfahren gegen die Rettungskräfte selbst. Verfahren dieser Art lassen sich vermeiden, jedenfalls gut verteidigen. Auch hier gilt: Je eher Hilfe in Anspruch genommen wird, desto besser.

Der „Klassiker“: Behandlungsfehlervorwürfe

Der Standardfall, der Notärztinnen und Rettungsdienstmitarbeiter betrifft, ist der Vorwurf einer fahrlässigen Körperverletzung oder Tötung (§ 229 StGB bzw. § 222 StGB), zuweilen auch eine unterlassene Hilfeleistung nach § 323c StGB.

Dahinter steht der Verdacht, dass nach einem Notruf nur unzureichende Befundhebungsmaßnahmen getroffen, z. B. bestimmte Vitalparameter nicht erhoben worden seien, dadurch eine falsche, eine Fehldiagnose getroffen worden und etwa ein Herzproblem unerkannt geblieben sei, dadurch nicht die notwendigen Maßnahmen eingeleitet worden seien und zum Beispiel eine Einlieferung in das Krankenhaus unterblieb. Die Behauptung, die damit stets verknüpft ist: Wäre der Patient besser versorgt und einem Krankenhaus zugeführt worden, ginge es ihm heute besser, würde er heute überhaupt noch leben.

Denkbar ist auch, dass vorgeworfen wird, ein falsches Medikament sei verabreicht worden, Reanimationsbemühungen seien unzureichend gewesen oder es sei zu langsam gehandelt worden.

Auf der anderen Seite kann auch der Vorwurf drohen, dass überhaupt etwas gemacht worden ist, etwa wenn der Patient alkoholisiert oder sonst uneinsichtig war und meint, nicht eingewilligt zu haben in die Behandlung, oder eine Patientenverfügung vorlag, die Rettungsmaßnahmen hätte ausschließen sollen.

Weitere Gefahrenquellen

Neben diesen „Klassikern“ strafrechtlicher Vorwürfe gegen Rettungsdienstmitarbeiter sind zahlreiche andere Vorwürfe denkbar, beginnend bei Straßenverkehrsdelikten im Zusammenhang mit der Fahrt zu dem Einsatzort oder in ein Krankenhaus (Verkehrsordnungswidrigkeiten und Verkehrsstraftaten, etwa Gefährdung des Straßenverkehrs) über Schweigepflichtproblematiken (§ 203 StGB) und Vorwürfe der Freiheitsberaubung (§ 239 StGB, z. B. bei Fixierungen) bis hin zu Verstößen gegen das Betäubungsmittelrecht (BtMG) und andere Gesetze.

Und bei der Rettungsdienstleitung können Vorwürfe von Organisationspflichtverletzungen erhoben werden (§§ 30, 130 OWiG) ebenso wie Betrugsvorwürfe (§ 263 StGB).

Auf der anderen Seite können auch Rettungsdienste ein Interesse daran haben, z. B. Störer, Gaffer, Übergriffige strafrechtlich zu verfolgen und eine Strafanzeige zu erstatten.

Prävention

Manche Strafverfahren lassen sich verhindern: durch Checklisten, Routinen, Schulungen, Nachbesprechungen. Was im Vorhinein abgesprochen ist, antizipiert wird, wofür es geregelte Bahnen gibt, kann in dem Ernstfall besser gehandhabt werden. Rettungsdienstcompliance ist hier das Stichwort.

Weiter gilt, dass eine gute Dokumentation nicht nur die Nachbehandlung erleichtert, sondern auch einem langen Strafverfahren vorbeugen kann.

Und letztlich gilt für Rettungsdienstmitarbeiter und Notärzte nichts anderes als für alle sonstigen in dem Gesundheitswesen Tätigen: Eine gute Kommunikation mit dem Patienten und/oder den Angehörigen kann Strafanzeigen und damit Strafverfahren verhindern. Wer nett ist, kompetent erscheint, auch und gerade in hektischen Situationen, wer erklärt und (bestenfalls freundlich) kommuniziert, verringert die Wahrscheinlichkeit, dass sich jemand beschwert.

Verteidigung und Umgang mit den Strafverfolgungsbehörden

Ist gleichwohl ein Strafverfahren eingeleitet worden, weil es eine Anzeige gab oder von Amts wegen (weil der Patient gestorben ist, sog. Todesermittlungsverfahren, § 159 StPO), und erhält der oder die Beschuldigte eine Vorladung oder einen Äußerungsbogen von der Polizei oder der Staatsanwaltschaft, ist frühe Hilfe sinnvoll. Staatsanwälte und Staatsanwältinnen entscheiden ebenso wie Gerichte selten ad hoc, selten in unübersichtlichen Situationen, selten über Leben und Tod, und selten werden sie bei ihren Entscheidungen von den Beschuldigten und Angehörigen live und in voller Lautstärke angeschrien – ihr Arbeiten ist so weit weg von dem von Notärztinnen und Rettungsdienstmitarbeitern, dass Empathie, ein Einfühlen in die Situation, nicht intuitiv gelingt. Hierfür bedarf es eines Spezialisten, der ein Mittler ist zwischen der medizinischen Seite und der Anklagebehörde und der Medizinstrafverfahren zu führen versteht. Wer sich indes nicht früh genug verteidigt, läuft Gefahr, nicht rechtzeitig einwirken zu können auf die Auswahl eines oder einer Sachverständigen, auf die Ermittlungen, auf die Entscheidungsfindung und auf den Verfahrensausgang.

Doch auch derjenige, der diesen Punkt verpasst und eine Anklage oder einen Strafbefehl kassiert hat, kann sich hiergegen noch wehren – besser spät als nie.

Im Ergebnis lassen sich solche Verfahren gut verteidigen. Wichtig ist, wie bei einem medizinischen Notfall, nur, die richtige Nummer zu wählen.

06.2022 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Drogen im Krankenhaus

Umgang mit Patienten, Polizisten – und den Drogen

Beides ist problematisch: wenn auf einer Station plötzlich Betäubungsmittel fehlen, wie wenn es auf einmal zu viele sind. Zum Zweiten: Haben Patienten Drogen dabei, stellt sich oft die Frage, wie damit umzugehen ist – und wie mit den Strafverfolgungsbehörden, wenn die Nachfragen haben. Soll man die Drogen bei der Polizei abgeben? Oder aufbewahren? Oder vernichten? Und darf sich eine Krankenhausmitarbeiterin auf ihre Schweigepflicht berufen, wenn Nachfragen kommen? Ein Problemaufriss.

Tatsächliche Ausgangslage

Nicht immer sind Patientinnen und Patienten clean, wenn sie in eine Klinik kommen. Mal ist das Cleanwerden gerade Sinn und Zweck des Aufenthalts (in einer Entzugsklinik oder Suchtklinik), mal ist es für die Behandlung gleichwohl von Interesse, ob Drogen konsumiert worden sind, etwa um Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auszuschließen. Schnell kommt das Gespräch dann oft darauf, ob die Patientin auch noch Drogen mitführt. Wird das bejaht, stellt sich die rechtliche Frage, wie damit umzugehen ist.

Rechtliche Ausgangslage

Krankenhäuser haben schon mit Blick auf die vorrätigen Betäubungsmittel viel richtig zu machen: die korrekte Anforderung, die korrekte Anordnung, die korrekte Gabe, die korrekte Lagerung, die sichere Lagerung, die korrekte Dokumentation. Wenn Patientinnen und Patienten dann selbst noch etwas „mitbringen“ in das Krankenhaus, wird es rechtlich komplizierter.

Das Betäubungsmittelgesetz gilt – natürlich – auch für Ärztinnen und Ärzte. Heißt: Wer Betäubungsmittel besitzt, die er nicht besitzen darf, sie also z. B. für den Patienten verwahrt, kann sich strafbar machen (§ 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 BtMG). Wer Betäubungsmittel an Dritte abgibt, etwa einen „Freund“ des Patienten, kann sich strafbar machen (§ 29 Abs. 1 Nr. 1 Var. 7 oder 8 BtMG). Also einfach vernichten oder an die Polizei übergeben? Das Strafgesetzbuch kennt immerhin solche Delikte wie Strafvereitelung (§ 258 StGB), Geldwäsche (§ 261 StGB), Schweigepflichtverletzung (§ 203 StGB). Immer dann, wenn Drogen der Polizei vorenthalten werden, kann theoretisch eine Strafbarkeit drohen, und auch dann, wenn Drogen der Polizei übergeben werden, kann theoretisch eine Strafbarkeit drohen. Zum Glück: Man kann sich korrekt verhalten. Und straflos.

Umgang mit den Drogen

Kurzum: Es ist problematisch, die Drogen so lange zu verwahren, bis die Patientin das Krankenhaus verlassen wird, und es ist problematisch, die Drogen irgendwem anders „im Lager“ des Patienten auszuhändigen.

Weit weniger problematisch ist eine Vernichtung der Betäubungsmittel.

Und auch die Übergabe an die Polizei kann das eigene Strafbarkeitsrisiko minimieren.

Besteht keine akute Hilfspflicht im Sinne von § 323c StGB (unterlassene Hilfeleistung), kann eine Behandlung notfalls auch abgelehnt werden, sollte sich gar kein Einvernehmen mit dem Patienten finden lassen. Eine eigene Strafbarkeit in Kauf zu nehmen sollte jedenfalls keine Option sein, denn wer sich um ein eigenes Strafverfahren kümmern muss, verwendet zumindest einen Teil seiner Ressourcen nicht auf die Patientinnen und Patienten.

Umgang mit den Strafverfolgungsbehörden

Werden die Drogen an die Strafverfolgungsbehörden abgegeben, ist die Frage, wie genau das geschehen sollte. Es wird sich im Wesentlichen nur um eine anonyme Abgabe handeln; zuvor sollte das Gespräch mit der Patientin gesucht werden, um bestenfalls eine Einwilligung zu erreichen.

Ferner ist ein Transport im Handschuhfach oder ganz offen auf dem Beifahrersitz eher suboptimal; hier bedarf es besonderer Vorkehrungen.

Letztlich wird in aller Regel keine Schweigepflichtentbindung vorliegen – und Nachfragen der Polizei nach der Identität des Patienten sind nicht zu beantworten. Das Interesse des Staates an der Strafverfolgung überwiegt die Schweigepflicht nicht; auch eher rechtskreative Lösungen wie das Behaupten von Mitteilungspflichten über § 32 des Bundesmeldegesetzes (BMG) können die Schweigepflicht in der Regel nicht aushebeln. Das mag oft unbefriedigend für die Strafverfolgungsbehörden sein – eine gute und klare Kommunikation kann hier jedoch wahre Wunder bewirken oder zumindest für die Zukunft vorsorgen.

Vorsicht!

Die unterschiedlichen Gemenge- und Interessenlagen sind komplex; zu vielen der obigen Aussagen gibt es Ausnahmen oder Konkretisierungen. Wer seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern eine entsprechende Verfahrensanweisung (SOP o. Ä.) bereitstellen mag, wird zu differenzieren haben. Auch die Publikation „Mit Drogen in die Klinik – Sanktionsrisiken beim Umgang mit patientenseitig mitgeführten Betäubungsmitteln in Krankenhäusern und Suchtkliniken“ in der Neuen Zeitschrift für Strafrecht (NStZ 2022, 264) von Vogel und Schmeiter kann nur ein erster Input sein, zu viele andere Konstellationen sind noch denkbar.

Weil solche Situationen aber immer wieder vorkommen können, ist es umsichtig, sich im Vorhinein einmal vertieft Gedanken gemacht zu haben darüber. Dann bleibt bestenfalls das Verhältnis sowohl gegenüber dem Patienten als auch gegenüber den Strafverfolgungsbehörden clean.

05.2022 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Abrechnungsbetrug: ambulant oder stationär?

Krankenhausabrechnungen für Notaufnahmen im Fokus

Die Frage, ob eine Behandlung noch ambulant oder schon stationär ist, beschäftigt zunehmend auch Staatsanwaltschaften. Vorwurf: Abrechnungsbetrug nach § 263 StGB. Für die Krankenhäuser auf der einen und die Krankenkassen auf der anderen Seite geht es dabei um viel Geld – und für die involvierten Ärztinnen und Ärzte geht es, wenn ein Strafverfahren geführt wird, um Geld- und Freiheitsstrafen.

Zahlen und Zahler

2019 waren es mehr als zehn Millionen ambulante Notfälle in Deutschlands Krankenhäusern; die Zahl der stationären Fälle lag bei fast neun Millionen, Tendenz: steigend. Dafür aufkommen müssen: die Krankenkassen.

So nimmt es nicht wunder, dass auch die Streitigkeiten über Krankenhausabrechnungen zunehmen. Abrechnungsbeträge werden krankenkassenseitig reduziert, es werden Gutachten des Medizinischen Dienstes eingeholt, Klagen vor den Sozialgerichten geführt. Und nach Einführung des § 275c Abs. 2 SGB V haben Krankenkassen ein Interesse daran, einen „begründeten Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung“ festzustellen, weil dann gewisse Beschränkungen bei den Prüfquoten nicht mehr gelten.

Ein Strafverfahren wegen Abrechnungsbetruges mag einer Krankenkasse dann schon gelegen kommen.

Sozialrecht

Die Vergütung der in Krankenhäusern erbrachten Leistungen richtet sich maßgeblich danach, ob die Krankenhausbehandlung (voll-) stationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht wird. Bei einer stationären (notfallmedizinischen) Behandlung entsteht ein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegenüber einer Krankenkasse gemäß § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i. V. m. § 7 Abs. 1 KHEntG i. V. m. den jeweiligen Entgeltvereinbarungen. Dafür, wann im Bereich der Notfallmedizin eine (voll-) stationäre Behandlung i. S. d. § 39 Abs. 1 SGB V vorliegt und wann die Behandlung als ambulante Behandlung einzuordnen ist, haben Rechtsprechung und Literatur diverse Kriterien herausgearbeitet.

Dabei ist maßgebendes Abgrenzungskriterium die geplante Dauer des Behandlungsaufenthaltes. Hierbei kann die tatsächliche Dauer des Aufenthaltes herangezogen werden. Angenommen wird eine stationäre Behandlung regelmäßig, wenn sie sich zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Das bedeutet aber nicht, dass immer dann eine ambulante Behandlung vorliegt und keine stationäre, wenn sich die Behandlung über weniger als einen Tag und eine Nacht erstreckt hat. Auch bei einer kürzeren Behandlungsdauer kann die Infrastruktur eines Krankenhauses durch Planungen, Reservierungen und Vorbereitungen derart intensiv in Anspruch genommen werden, dass in der Krankenhausorganisation Aufwendungen entstehen, die über die tatsächliche Dauer des Behandlungsaufenthaltes hinausgehen. Eine Rolle spielt deshalb auch stets die Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses.

In der Praxis kommt es gleichwohl bei kürzeren Behandlungsdauern nicht selten zu Diskrepanzen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus: Aus einer de facto kurzen Behandlungsdauer wird auf einen ambulanten Fall, daraus auf eine Falschabrechnung, und daraus auf einen Fall eines möglichen Abrechnungsbetrugs geschlossen. Finden sich viele Fälle, findet sich auch ein interessierter Staatsanwalt, der entsprechende Ermittlungen einleitet.

Strafrecht

Ein Betrug in Gestalt des Abrechnungsbetruges setzt u. a. eine Täuschung über Tatsachen (nicht über Rechtsmeinungen) voraus, auf der subjektiven Tatseite Vorsatz und die Absicht rechtswidriger Bereicherung. Auf beiden Ebenen finden sich diverse Abgrenzungsschwierigkeiten und Rechtsprobleme – und Verteidigungsansätze.

Mit Blick auf Abrechnungen von Krankenhausleistungen etwa fällt es in vielen Fällen schwer, wirklich eine (strafbare) Täuschung über Tatsachen zu erkennen und nicht lediglich eine (straflose) Täuschung über Rechtsfragen. Ferner sind die Kriterien der Sozialgerichtsbarkeit zur Unterscheidung, wann es sich noch um eine ambulante und wann schon um eine stationäre Notfallbehandlung handelt, eher vage und nicht so rechtsklar, sodass bei einer Diskrepanz, nicht einmal bei einer gerichtlich festgestellten falschen Auslegung, von einer vorsätzlichen Täuschung ausgegangen werden kann. So gibt es zahlreiche Beispiele in der Rechtsprechung, in denen ein Landessozialgericht die erstinstanzliche Entscheidung des Sozialgerichts korrigierte, nur um dann seinerseits von dem Bundessozialgericht vorgehalten zu bekommen, die Unterscheidung zwischen ambulant und stationär nicht korrekt gehandhabt zu haben.

Fazit

Verantwortliche in Krankenhäusern – in den Leitungen, den Compliance-Abteilungen, die Chefärztinnen und Chefärzte – tun gut daran, zum einen ihre SOPs und Verfahrensanweisungen darauf abzuklopfen, dass sie sauber formuliert sind, dass Ärztinnen und Ärzte ausreichend dokumentieren mit Blick auf die geplante Behandlungsdauer und dass für die Abrechnungsabteilungen und Kodierassistentinnen und -assistenten klar ersichtlich ist, ob es sich um eine ambulante oder eine stationäre Behandlung gehandelt hat. Zum anderen sollte mit Ermittlungsverfahren und Anfragen von Staatsanwaltschaften proaktiv umgegangen und sollten frühzeitig die Weichen für eine schnelle und kluge Verteidigung gestellt werden.

Erste Anhaltspunkte gibt es von Dr. Sebastian T. Vogel in der Zeitschrift das Krankenhaus 2022, 192. Hilfe in der Prävention und eine kluge Verteidigung: gibt es hier.

03.2022 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Ein Fehler – mehrere Verfahren

Warum ein Unglück manchmal nicht allein kommt und wieso trotzdem alles gut werden kann

Wer im Gesundheitswesen arbeitet, wähnt sich oft mit einem Bein im Gefängnis. Stimmt nicht. Gleichwohl kann ein Fehler viele Folgen haben. Welche, erklärt Dr. Sebastian T. Vogel im Deutschen Ärzteblatt (Dtsch Arztebl 2022; 119(9): A-396 / B-324) – und hier.

Fehler und „Fehler“

Ärztinnen und Ärzte arbeiten in gefahrgeneigten Bereichen. Symptome können in die Irre führen, Krankheiten sich asymptomatisch zeigen. Eine in Sekundenbruchteilen getroffene Entscheidung kann nur die zweitbeste sein, eine Beobachtung als zu zögerlich, eine sofortige Maßnahme als Überdiagnostik kritisiert werden. Ein Laser kann zu nahe an gesundem Gewebe eingesetzt werden und die Aufklärung über unvermeidbare Risiken unzureichend sein. Hinzu kommt die „Gefahr“, in einem stark von Vertrauen geprägten System die eigene Abrechnung über Gebühr zu optimieren oder mit einer Kooperation im Gesundheitswesen die Grenzen zur Korruption im Gesundheitswesen auszuloten. Abrechnungen können auch ganz unvorsätzlich falsch sein. Und eine gute gemeinte Zusammenarbeit ist womöglich einfach nur schlecht gemacht.

Fallstricke gibt es viele für Ärztinnen und Ärzte, für Logopäden, Krankenpfleger, Zahnärztinnen, Apotheker. Verglichen mit der Anzahl an Behandlungen, die Tag für Tag, Stunde für Stunde und Minute für Minute in ganz Deutschlag durchgeführt werden, ist die Zahl von Rechtsstreitigkeiten sehr gering. Echte Fehler und solche, die nur für Fehler gehalten werden, gibt es gleichwohl – und sie können Folgen haben.

Verfahren: eins, zwei, viele

Der klassische Behandlungsfehler, die vorgeworfene Falschabrechnung – was jeweils nach einem singulären Problem klingt, kann sich ausweiten zu vielen kleinen und großen Ärgernissen. Wer als Patient Schadensersatz und Schmerzensgeld möchte, klagt zivilrechtlich. Ein strafrechtlicher Körperverletzungs- oder Tötungsvorwurf kann hinzukommen – und ist von dem Zivilrecht zu trennen. Die Ärztekammer kann etwas wollen: die Verletzung von Berufspflichten ahnden nämlich. Wenn es hart auf hart kommt, meldet sich die Approbationsbehörde. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) oder Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) kann sich melden und Honorare zurückfordern oder die Verletzung von vertragsärztlichen Pflichten disziplinarisch aufarbeiten oder die KV- bzw. KZV-Zulassung infrage stellen. Arbeitsrechtlich kann der Arbeitgeber etwas monieren. Und wer in der Universität tätig ist und dort etwas falsch gemacht hat, kann hochschulrechtlich zur Verantwortung gezogen werden. Letztlich kann eine Handlung – oder sogar: das Unterlassen einer einzigen Handlung (z. B. einer Befunderhebung) – zu gleich mehreren Verfahren führen. Und selbst wenn aktuell nur ein Verfahren geführt wird: Es ist sinnvoll, den Blick auch auf die anderen Rechtsgebiete zu richten, um die sonstigen möglichen Player im Gesundheitswesen nicht herauszufordern.

Alles hängt mit allem zusammen

Denn was in einem Verfahren passiert, kann Auswirkungen haben auf die übrigen. Gerade wer sich in einem Strafverfahren schlecht oder gar nicht verteidigt, kann andernorts schlafende Hunde wecken (weil z. B. die Staatsanwaltschaft bei Anklageerhebung die Ärztekammer informiert). Ein Zweckgeständnis mag strafrechtlich sinnvoll sein – was im Strafbefehl oder im Strafurteil steht, kann aber grundsätzlich 1:1 für das Berufsrecht und das Approbationsrecht herangezogen werden, und ein Geständniswiderruf ist nur sehr schwer bis gar nicht mehr möglich.

Andersherum können sich aus den übrigen Verfahren Verteidigungsargumente für den Strafprozess ergeben, kann die zivilrechtliche Einigung vorteilhaft für das Strafverfahren sein, sind berufsrechtliche Konsequenzen strafzumessungsrelevant (und, dem vorgreiflich, Argument für bestimmte Einstellungsarten, ganz ohne Strafe).

Kurzum: Wer den Blick über den Tellerrand nicht wagt, verliert. Und wer wagt, gewinnt.

Wen fragen?

Wer ein spezifisches Problem mit dem Herzen hat, sollte irgendwann bei der Kardiologin landen, nicht (nur) beim Hausarzt. Und wer ein Strafverfahren gegen sich hat, ist beim Medizinstrafrechtler womöglich besser aufgehoben als bei Generalisten. Ein gutes Ergebnis im Strafverfahren beeinflusst die übrigen Verfahren in aller Regel vorteilhaft; von dem Strafverfahren ausgehend, lassen sich Probleme anderswo eher vermeiden oder besser in den Griff bekommen. Letztlich ist es wie bei Krankheiten: Was alleine kommt, kann von alleine wieder gehen. Wer frühzeitig agiert, kann aber schlimme Auswüchse verhindern und die Chancen auf einen guten Ausgang dramatisch steigern.

03.2022 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Abrechnungsbetrug um Freihaltepauschalen

Strafanzeigen und Ermittlungsverfahren gegen Krankenhausverantwortliche

Krankenhäuser, die während der Corona-Pandemie Betten freihielten, konnten dafür u. U. Ausgleichszahlungen beantragen. Was gedacht war, um angesichts sonst geringer Behandlungskapazitäten Anreize dafür zu schaffen, freie Betten für mit Corona infizierte Patienten vorzuhalten (und sie nicht anderweitig etwa für Elektiveingriffe zu belegen), soll für manche Kliniken zu einer Quelle für zusätzliche Gewinne geworden sein. Strafrechtliche Ermittlungsverfahren hierzu werden bereits geführt – und das Ganze könnte sich zu einer neuen Welle von Abrechnungsbetrugsverfahren entwickeln.

Die Konstellation aus Sicht der Strafverfolger

Die Berliner Zeitung machte jüngst mit folgender Schlagzeile auf: „Betrug: Krankenhäuser kassierten, die nie einen Corona-Patienten gesehen haben“. Es ging um eine Strafanzeige, es ging um zunächst zwei, dann drei Kliniken, es ging um Millionen-Beträge. Der Vorwurf: Betrug um Freihaltepauschalen, und Betrug um neue Intensivbetten.

Zwei große deutsche Krankenhäuser im Saarland sollen, ebenso wie eine niedersächsische Klinik, sich die Regelung in § 21 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) zunutze gemacht haben. Nach der Norm, die überschrieben ist mit „Ausgleichszahlungen an Krankenhäuser aufgrund von Sonderbelastungen durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2“, konnten Kliniken Ausgleichszahlungen u. a. dann erhalten, wenn zur Erhöhung der Bettenkapazitäten für die Versorgung von Corona-Patienten planbare Aufnahmen, Operationen und Eingriffe verschoben oder ausgesetzt worden sind. Voraussetzung waren eine Sieben-Tage-Inzidenz von über 70 sowie weniger als 25 % freie intensivmedizinische Behandlungskapazitäten in dem Landkreis. Auf diese Weise konnten Krankenhäuser vier- bis fünfstellige Beträge generieren – pro Tag. Allein die beiden saarländischen Kliniken sollen so insgesamt 18 Mio. € erwirtschaftet haben.

Dabei sei es nicht nur um freie Intensivbetten, sondern freie Betten generell gegangen, und auch um Kliniken, die nie Corona-Patienten behandelt hätten, wie z. B. Augenkliniken. Ferner soll sich die Strafanzeige nicht lediglich gegen die Kliniken richten, sondern auch gegen die, die direkt oder indirekt für die Mittelvergabe zuständig gewesen seien: die DIVI (die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin), das RKI (das Robert-Koch-Institut) und das Bundesgesundheitsministerium (BMG).

Diese drei Verfahren, die im Saarland und von der Staatsanwaltschaft Braunschweig geführt werden, könnten nur die Spitze des Eisbergs sein. Die Zahl der Krankenhäuser, die solche Ausgleichszahlungen erhalten haben, ist dreistellig.

Die Konstellation aus Sicht der Krankenhäuser (und der Verteidigung)

Wie vieles in der Corona-Pandemie, das der Gesetzgeber ad hoc geschaffen hat, musste auch diese Regelung um die Ausgleichszahlungen schnell gehen. Diese eine Norm, dieser eine Paragraph, hat (heute) insgesamt 22 Absätze, besteht aus über 3.000 Wörtern und um die 20.000 Zeichen. Sie wurde mehrfach geändert – und ist keine Sternstunde legislativer Rechtsklarheit, noch immer nicht. Wird der Vorwurf des Betruges (in Gestalt des klassischen Abrechnungsbetruges oder des Subventionsbetruges nach § 264 StGB) erhoben, ist es vor diesem Hintergrund notwendig, zwischen einer strafbaren Täuschung über Tatsachen und einer straflosen „Täuschung“ (manche nennen es Irrtum) betreffend die Rechtslage zu unterscheiden. Wer eine in Randbereichen mehrdeutige Norm falsch auslegt, ist noch längst kein Betrüger. Und nicht alles, was sich retrospektiv als kritikwürdig darstellt, war ex ante, also im Zeitpunkt der Entscheidung, von einem Betrugsvorsatz und einer Bereicherungsabsicht getragen.

Fälle wie die oben beschriebenen bedürfen deshalb einer engen Begleitung – präventiv schon, aber spätestens dann, wenn Landeskriminalamt und Staatsanwaltschaft auf eine kurze Durchsuchung vorbeikommen. Dass es bei den oben benannten drei Pilotverfahren bleibt, ist eher nicht zu erwarten. Dafür sind die Verfahren gegen Corona-Testzentren sowie die massenhaften Ermittlungsverfahren gegen Bezieher von Corona-Soforthilfen, selbst wenn sie die Hilfen schnellstmöglich wieder zurückgehzahlt haben, ein (in der letzten Konstellation erschreckender) Beleg.

01.2022 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Strafverfahren nach erfolgloser Corona-Behandlung

Bundesweit Todesermittlungsverfahren und Strafverfahren gegen Ärztinnen und Ärzte

Ein Behandlungsabbruch ist für Angehörige oft eine schwere Entscheidung. Gehen die Meinungen darüber, ob die Behandlung fortzusetzen ist, zwischen Ärzten und Angehörigen auseinander, wird daraus eine juristische Entscheidung. Zuweilen rückt dabei auch das Strafrecht auf den Plan. Das Gleiche gilt, wenn ein Patient stirbt und Angehörige der Meinung sind, es wurde nicht alles getan, um den Patienten zu retten. Nicht immer werden dann nur Todesermittlungsverfahren gegen Unbekannt geführt. Mitunter richtet sich das Strafverfahren auch gegen die behandelnden Ärztinnen und Ärzte direkt.

Fall und Fälle

Solche Fälle und solche Verfahren gibt es.
Bundesweit.
Mehrere.

FS-PP Berlin verteidigt in einem solchen Fall.

In dem Universitätsklinikum Düsseldorf gibt es einen ähnlichen (t-online v. 10.01.2022, unter Bezug auf einen Artikel der Rheinischen Post vom gleichen Tag).

Dort, in Düsseldorf, sei ein Corona-Patient nach wochenlanger Behandlung gestorben; die Staatsanwaltschaft ermittele nun infolge einer Anzeige von Angehörigen gegen die Uniklinik. Zuvor sei der Patient im Herbst als letzte Option mit einer ECMO-Therapie – einer künstlichen Lunge – behandelt worden, damit das Blut zusätzlich mit Sauerstoff angereichert wird. Im weiteren Verlauf seien die Ärzte zu der Einschätzung gelangt, dass für den Patienten keine Überlebenschance mehr bestehe; das Klinische Ethikkomitee habe den Fall geprüft und entschieden, die Behandlung einzustellen.

Dagegen habe die Familie mit einer einstweiligen Verfügung geklagt, woraufhin das Landgericht Düsseldorf entschieden habe, die Behandlung mit der ECMO-Therapie fortzusetzen. Der Patient starb acht Wochen später.

Strafrechtlich führt die Staatsanwaltschaft die Ermittlungen: Obduktion, Anforderung der Patientenunterlagen aus dem Klinikum, Sachverständigengutachten.

Der Vorwurf: fahrlässige Tötung.
Die Ermittlungsführung: ergebnisoffen.
Ergebnis: offen.

Die strafrechtliche Situation

Sind Anhaltspunkte dafür vorhanden, dass jemand eines nicht natürlichen Todes gestorben ist, wird nach § 159 StPO ein Todesermittlungsverfahren eingeleitet. Geklärt werden Todesursache, mögliche Behandlungsfehler, Kausalitäten, Verantwortlichkeiten. Es erfolgt eine Obduktion (§ 87 StPO), es gibt ein Sektionsgutachten, meist noch ein fachärztliches Gutachten, Ergänzungsgutachten. Dazu werden die Behandlungsunterlagen beschlagnahmt. Es werden Zeugen befragt: Angehörige, Ärztinnen, Ärzte, Pflegekräfte. Zuweilen richten sich die Ermittlungen gegen Unbekannt, in anderen Fällen (insbesondere bei Strafanzeigen) gegen namentlich benannte Ärztinnen und Ärzte. Ziel ist die Klärung der Frage, ob sich jemand wegen fahrlässiger Tötung strafbar gemacht hat, weil er oder sie den Behandlungsstandard vorwerfbar unterschritt.

Gerade bei COVID-19 gibt es hierbei Unwägbarkeiten, insbesondere mit Blick auf die Frage, welcher Behandlungsstandard wann galt. Medizinische Termini wie ECMO spielen eine Rolle, CRP-Apharese, Kortison-Stoßtherapie. Es gibt eine S3-Leitlinie „Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 - Living Guideline“. Es gibt Off-Label-Therapien. Es gibt Behandlungsversuche. Das Wort Triage spielt (jedenfalls medial, bei Angehörigen) eine Rolle. Und: die Regeln zum Behandlungsabbruch, zur Indikation, zu Entscheidungen am Lebensende.

All das ist abzuwägen bei der Frage, ob der Tatbestand des § 222 StGB, der fahrlässigen Tötung, verwirklicht ist. Hinzu kommt die Frage des Pflichtwidrigkeitszusammenhangs, also ob der Patient, wäre er anders behandelt worden, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit hätte gerettet werden können. „Gerettet“ heißt dabei schon: eine Lebensverlängerung um Stunden.

Die Verteidigungssituation

Beschuldigte Ärztinnen und Ärzte sehen sich oft nicht in einer Situation, in der sie einer Verteidigung bedürfen: Die Staatsanwaltschaft hat objektiv, auch entlastend, zu ermitteln. Die Staatsanwaltschaft kennt das Recht. Medizinisch ist ja alles klar.

Realiter werden Fragen und Gutachtenaufträge so gestellt, dass der Tatvorwurf direkt abgefragt wird. Selten werden Fragen zu Sachverhaltsalternativen gestellt; kontrafaktisches Denken findet oft nicht statt. Damit bleiben entlastende Umstände oft verborgen. Außerdem: Die Staatsanwaltschaft kennt das Recht, aber nicht sehr oft das Medizinstrafrecht. Von medizinischen Sachverhalten, von Klinik- und Praxisalltag hat sie selten Ahnung; sie vertraut dem Gutachter. Gutachter können irren, sich missverständlich ausdrücken, unvollständig antworten. Und gerade bei Corona ist medizinisch nicht alles klar.

Wer sich nicht verteidigt, erfährt davon erst, wenn die Entscheidung schon getroffen ist. Für Unverteidigte ist das Ermittlungsverfahren eine Black Box. Wer ein Gutachten lesen, wer einen Gutachter ergänzend befragen, wer seine Sicht der Dinge klarstellen will, braucht vollständige Akteneinsicht. Und sollte sich nicht mündlich in einer Vernehmungssituation ohne vorherige Kenntnis des Akteninhalts einzulassen suchen. Nur wer schriftlich Stellung nimmt, hat Kontrolle über seine Kommunikation.

Solche Fälle sind: Verteidigungssituationen. Sie lassen sich gut verteidigen. Aber sie müssen: verteidigt werden.

01.2022 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Beraterverträge, Essenseinladungen – Korruption?

Zur Abgrenzung von Kooperation und Korruption

Pharma- und Medizinprodukteunternehmen dürfen mit klinisch tätigen Ärztinnen und Ärzten Beraterverträge schließen. Unter Umständen. Unter bestimmten Umständen aber auch nicht. Dann können Essenseinladungen, Vortragsreisen, passives Fortbildungssponsoring schnell zur Gefahr werden – zur Gefahr, dass ein Strafverfahren eingeleitet wird. FS-PP Berlin hat einen CEO eines Medizinprodukteunternehmens erfolgreich gegen den Vorwurf der Korruption im Gesundheitswesen verteidigt. Sowohl im Vorfeld als auch im Verteidigungsfalle kann man viel richtig machen – und viel falsch.

Die faktische Realität

Medizinprodukteunternehmen, Pharmaunternehmen, sonstige Player in der Gesundheitsbranche wollen Umsatz generieren und Patienten helfen. Sie entwickeln (inhouse) neue Produkte. Sie werben auf Messen, Kongressen, in Fachzeitschriften, treten an Einkaufsgemeinschaften oder direkt an Krankenhäuser heran. Das kann funktionieren. Das funktioniert noch besser, wenn man den Kontakt so genannter Key Opinion Leader sucht, um sie für das eigene Produkt einzunehmen – damit diese Key Opinion Leader als Multiplikatoren wirken auf Messen, Kongressen, in Fachzeitschriften und in den Krankenhäusern, in denen sie arbeiten.

Solche Key Opinion Leader sind häufig klinisch tätige Ärztinnen und Ärzte mit einer besonderen Expertise, einer hohen Reputation, einer großen Reichweite über ihr Wirken in Wissenschaft und Praxis. Hat man diese Heilberufler von den eigenen Produkten überzeugt (oder besser: waren sie vorher schon überzeugt), dann ist der Weg nicht weit, dass man solche Ärztinnen und Ärzte zum Beispiel für das eigene Medical Advisory Board (MAB) begeistert, um die Inhouse-Entwicklung durch externen Input zu fördern. Solche Ärztinnen und Ärzte prüfen die Arzneimittel, Medizinprodukte, Nahrungsergänzungsmittel etc. selbst in der Praxis, verbessern sie, erzählen anderen Ärzten davon, halten Vorträge darüber, fahren auf Kongresse, empfangen Hospitanten aus anderen Kliniken, die z. B. bei Operationen der Ärztin mit den jeweiligen Medizinprodukten zugegen sind.

Für solche Tätigkeiten in MABs gibt es ein Honorar. Für Hospitationen gibt es Vergütungen. Vorträge werden bezahlt. Zu Kongressen werden die Key Opinion Leader gern eingeladen, Tagungsgebühren und Hotelkosten und Flüge in der Business Class inklusive. Beim Essen bespricht man sich; auch die Restaurantrechnung übernimmt nicht die Ärztin.

Und natürlich: werden diese Produkte oder Arzneimittel auch in der eigenen Praxis, im eigenen OP, der eigenen Klinik oft angewendet, sodass das Medizinprodukte- oder Pharmaunternehmen nicht nur durch die neu „geworbenen“ Kunden verdient, sondern auch dadurch, dass der Arzt selber (direkt oder indirekt) für Beschaffungsentscheidungen sorgt.

Die rechtliche Realität

Solche Beraterverträge, ein solches passives Fortbildungssponsoring, Vergütungen für Vorträge und Essenseinladungen sind nicht per se strafbar. Aber: Das Recht hält Regeln bereit, auch das Strafrecht, die nicht verletzt werden sollten.

Wegen Bestechung im Gesundheitswesen kann sich nach § 299b StGB strafbar machen, wer (etwas verkürzt dargestellt) einem Heilberufsangehörigen im Zusammenhang mit dessen Berufsausübung einen Vorteil als Gegenleistung dafür anbietet, verspricht oder gewährt, dass er u. a. bei der Verordnung oder dem Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten ihn oder einen anderen im Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge.

Strafverfahren wegen Bestechung und Bestechlichkeit, kurz: Korruption im Gesundheitswesen werden geführt. Heute. Vielfach. Handelt es sich um eine Ärztin eines kommunalen Krankenhauses, können auch noch Amtsträgerdelikte hinzukommen, bei angestellten Ärzten generell § 299 StGB, der die Bestechlichkeit und die Bestechung im geschäftlichen Verkehr unter Strafe stellt.

Die Denke in der hiesigen Konstellation: Der oder die Heilberufsangehörige erhält nur deshalb Kohle von dem Pharma- oder dem Medizinprodukteunternehmen, damit er oder sie noch mehr (oder überhaupt von diesem Unternehmen) verordnet oder bestellt – und andere Unternehmen einen Wettbewerbsnachteil haben.

Interessiert sich ein Staatsanwalt erst einmal für dieses Thema – weil er von einem Konkurrenzunternehmen oder einem Mitarbeiter des Krankenhauses oder einem Neider der Ärztin über eine Strafanzeige informiert worden ist –, kann es lange dauern und unschön werden. Dann kann es zu Durchsuchungen kommen (zu Hause bei der Ärztin, in der Klinik, im Medizinprodukte- oder Pharmaunternehmen), werden Zeugen befragt, Finanzermittlungen angestellt. Und ehe solch ein Strafverfahren beendet ist, dauert es nicht nur Monate, sondern Jahre, in denen alle gläsern geworden sind.

Die perfekte Realität

Wer als Arzt, Ärztin, Vertriebs- oder sonstiger Mitarbeiter eines Unternehmens im Gesundheitsmarkt, auch wer in einem Krankenhaus mit Compliance-Fragen oder im Justiziariat mit solchen Konstellationen in Berührung kommt, kann verschiedentlich reagieren.

Selten perfekt ist eine Reaktion, die ohne jedwede Prüfung alles verdammt und Abstand davon nimmt. Jede Seite – auch und nicht zu vernachlässigen: die Patientenseite – kann von Kooperationen im Gesundheitswesen profitieren.

Selten perfekt ist eine Reaktion, die jede Kooperation mit offenen Armen (und geschlossenen Augen) kritiklos begrüßt. Dadurch werden Risiken generiert, die sich in ein jahrelanges und existenzbedrohendes Strafverfahren auswachsen können.

Perfekt agiert, wer sorgsam prüft, prüfen lässt, im Vorhinein schon, wer Compliance-Regeln aufstellt und befolgt. Dann ist vieles möglich, beginnend vom Fortbildungssponsoring über Beraterverträge bis hin zu Vortragshonoraren. Das Ob steht meist nicht zur Debatte, sondern das Wie ist sorgsam abzuwägen.

Und ist bereits ein Strafverfahren eingeleitet, lässt es sich mit einer klugen Verteidigung oft zu einem guten (und stillen) Ende führen. Wer um die richtigen Argumente weiß betreffend die Kalkulationsgrundlagen für Honorare und Abrechnungen, wer die Kriterien kennt, die an ein zulässiges Fortbildungssponsoring anzulegen sind, wer überhaupt Struktur und Sinn und Zweck der §§ 299a und 299b StGB versteht und die einzelnen Tatbestandsmerkmale, dem werden Verteidigungsargumente einfallen, von profanen Fragen der Angemessenheit über den Heilberufsbezug bis hin zu Abseitigem wie der luncheon technique. Und dann enden solche Verfahren gern dort, wo sie angefangen haben: im Ermittlungsverfahren, nicht im Gerichtssaal.

09.2021 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Arzt, angeklagt – was nun?

Anklagen gegen Ärzte und Ärztinnen als Beginn der Verteidigung

Wer als Ärztin oder Arzt eine Anklage oder einen Strafbefehl erhält, wähnt sich oft am Ende – oder am Anfang eines langen Verfahrens. Geht die Verteidigung dann aber erst los, weil erstmals ein Strafverteidiger involviert wird, kann damit tatsächlich der Anfang vom Ende, des Verfahrensendes nämlich, eingeläutet werden. Denn auch das Zwischenverfahren, der Teil zwischen Anklageerhebung oder Erlass eines Strafbefehls auf der einen und Hauptverhandlung auf der anderen Seite, kann erfolgreich genutzt werden – und eine Hauptverhandlung vermieden.

Die Situation

Der Briefkasten geht auf, ein Brief fällt heraus oder wird herausgefischt, Absender: Amtsgericht oder Landgericht. Hastig, ungläubig, nichts Gutes ahnend wird der Brief geöffnet.

 

Sehr geehrter Herr / sehr geehrte Frau Dr. …,

in der Strafsache gegen [Sie, Ihr Name]

wegen fahrlässiger Körperverletzung / fahrlässiger Tötung / Missbrauchs von Titeln, Berufsbezeichnungen und Abzeichen / Verletzung von Privatgeheimnissen / Betruges / Korruption im Gesundheitswesen

wird Ihnen anliegend die Anklageschrift mitgeteilt. Sie werden aufgefordert, innerhalb von x Wochen schriftlich zu erklären, ob Sie die Vornahme einzelner Beweiserhebungen vor der Entscheidung über die Eröffnung des Hauptverfahrens beantragen oder Einwendungen gegen die Eröffnung des Hauptverfahrens vorbringen wollen.

Mit freundlichen Grüßen

 

Würden Sie nicht noch vor dem Briefkasten stehen, würden Sie sich jetzt gern hinsetzen. Machen Sie vielleicht trotzdem. Dabei war doch eigentlich alles klar. Sie haben eine Vorladung als Beschuldigter oder Beschuldigte erhalten. Sie waren bei der Polizei und haben eine Aussage gemacht. Oder Sie haben schriftlich geantwortet. Oder Sie dachten, alles würde sich auch ohne Sie auflösen. Jedenfalls waren Sie der festen Überzeugung, dass die Polizei und die Staatsanwaltschaft schon dahinter kommen würden, dass Sie alles korrekt gemacht hatten und der Vorwurf falsch sei. Und nun: die Anklage oder der Strafbefehl. Sie lesen sich die Anschuldigungen durch, die gegen Sie erhoben werden, und fühlen sich im falschen Film. Und machtlos, weil Sie nicht wissen, wie es weitergeht.

Wie es weitergeht

Sie besorgen sich eine Verteidigerin oder einen Verteidiger. Die oder der sagt Ihnen, dass man jetzt erst einmal gar nichts machen könne; das Ziel sei, sich bestmöglich auf die Hauptverhandlung vorzubereiten. Dann besorgen Sie sich einen neuen Verteidiger. Denn: Gerade in Arztstrafverfahren ist das so genannte Zwischenverfahren, also das Verfahren nach Anklageerhebung und vor einer Hauptverhandlung, so gut wie immer der Moment, in dem man spätestens anfangen sollte zu verteidigen. Ist bis jetzt kein Schriftsatz bei der Akte, wäre ein Abwarten auf eine Hauptverhandlung in aller Regel nicht lege artis.

Der Goldstandard ist der, bereits im Ermittlungsverfahren (mit anwaltlicher Hilfe und in Aktenkenntnis) umfangreich vorzutragen. Ist diese Chance versäumt worden, sollte jedenfalls nach Anklageerhebung ein Schriftsatz erarbeitet werden, mit dem Ziel, eine Hauptverhandlung bestenfalls zu vermeiden, zumindest aber vorzubereiten. Sie kann vermieden werden, weil Polizeibeamte und Staatsanwältinnen (mit Verlaub) selten Ahnung von Medizinstrafrecht haben und so erstmals Expertise in das Verfahren kommt, die eine Verfahrensbeendigung befördern kann, auch ohne Hauptverhandlung. Jedenfalls hat solch ein Schriftsatz immer einen guten Einfluss auf das Gericht, weil das Letzte, was ein Richter vor einer möglichen Hauptverhandlung liest, dann nicht die desaströse Anklage ist, sondern der – positive – Schriftsatz für den Arzt.

Was damit erreicht werden kann

Ziele für das Zwischenverfahren gibt es viele. Ein Gericht kann die mit der Anklage beantragte Eröffnung des Hauptverfahrens ablehnen, das Verfahren nicht eröffnen und damit – je nach Begründung – das Verfahren de facto gleich ganz beenden. Es kann ein Mittelweg gefunden werden in Gestalt einer Einstellung gegen eine Geldauflage an eine gemeinnützige Einrichtung oder den Patienten oder die Angehörigen der Patientin – und das Verfahren ist auch dann beendet. Ein Gericht kann dazu gebracht werden, notwendige Beweiserhebungen, die bisher versäumt wurden, nachzuholen, etwa einen Gutachter ergänzend zu befragen mit einem Katalog, den die Verteidigung vorschlägt. Oder: Ein Schriftsatz kann zumindest erreichen, Verständnis für die Ärzteseite zu generieren, die Ärztin als Person hervorzuheben und nicht nur das „Opfer“, die Patienten- oder Angehörigenseite, zu Wort kommen zu lassen.

Gerade in Arztstrafverfahren und Medizinstrafverfahren generell ist das Zwischenverfahren so gut wie immer der Moment, um Weichen zu stellen. Wer den Verfahrenszug, der mit der Anklage schon Fahrt aufgenommen hat, weiterrollen lässt, gerät schnell auf abschüssiges Terrain und kann ihn nur noch ganz schwer aufhalten.

08.2021 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Betrugsverdacht bei Corona-Testzentren

Durchsuchungen und Ermittlungsverfahren gegen Betreiber von Testcentern

Betreiber von Corona-Testzentren hatten zuletzt Besuch vom LKA, dem Landeskriminalamt: wegen vermeintlich falscher Abrechnungen von SARS-CoV-2-Tests und -Testkits. Der Vorwurf des versuchten Betruges oder des vollendeten Betruges nach § 263 StGB wurde dabei unterschiedlich begründet, doch immer waren Implausibilitäten in Abrechnungs- oder Meldezahlen die Ursache der Durchsuchung. Wer Pech hatte, bedarf der Verteidigung. Wer Glück hatte, sollte diese konzertierte Durchsuchungsaktion als Anlass nehmen, das eigene Melde- und Abrechnungswesen auf den Prüfstand zu stellen.

Der Hintergrund

Während manche Wirtschaftszweige in der Corona-Pandemie Schaden nahmen, winkte mit dem Betrieb von Corona-Testcentern die Aussicht auf zumindest kurzzeitige Gewinne. Dabei musste vieles schnell gehen, unbürokratisch ablaufen, weshalb die Möglichkeiten, solche Testzentren einzurichten, zu betreiben und damit auch Geld zu verdienen, schneller geschaffen wurden als die Prozesse der Abrechnungsprüfung. Heißt: Während Testzentren schon testen und ihre Arbeit sowie die Testkits abrechnen konnten, fehlte es an Strukturen, die Abrechnungen auf Plausibilität zu überprüfen. Diese Gemengelage aus schnellen Entscheidungen, Unerfahrenheit mit der Situation und fehlenden Kontrollmöglichkeiten, dazu verschiedenen involvierten Behörden, hat dazu geführt, dass Abrechnungen und andere gemeldete Zahlen nicht immer korrekt waren – aus Fahrlässigkeit, mitunter vorsätzlich.

Die strafrechtlichen Vorwürfe

Erhoben wird der Vorwurf des (zum Teil nur versuchten) Betruges nach § 263 StGB.

Der Verdacht besteht z. B. darin, dass die gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin abgerechneten SARS-CoV-2-Tests in ihrer Anzahl nicht erbracht wurden, dass also mehr Test abgerechnet worden sind, als dass getestet worden ist. Dieser Verdacht kann deshalb aufkommen, weil es eine Diskrepanz gibt zwischen der (monatlichen) Abrechnung gegenüber der KV auf der einen und der Anzahl von Tests, die täglich an die Senatsverwaltung für Gesundheit oder andere Behörden gemeldet werden müssen auf der anderen Seite. Dieser Verdacht kann auch dadurch entstehen, dass mehr Tests gemeldet werden, als es nach den örtlichen und personellen Gegebenheiten in dem jeweiligen Zentrum möglich ist. Ferner kann auffallen, dass die Anzahl der abgerechneten Tests die der bestellten (und abgerechneten) Testkists stark übersteigt.

Ein zweiter Vorwurf könnte sein, dass die Testkits gegenüber der KV falsch abgerechnet worden sind: entweder weil Testkits abgerechnet worden sind, die von der Senatsverwaltung oder einer anderen Behörde gestellt worden waren und deshalb nicht doppelt vergütet werden durften, oder weil trotz niedriger Anschaffungskosten für die Testkits der maximale Betrag abgerechnet worden ist.

Verteidigungsstrategien

Ansatzpunkte für eine erfolgreiche Verteidigung gibt es viele. Fehler können Fehler sein – und ein fahrlässiger Betrug ist nicht strafbar. Arbeiten könnten delegiert worden sein – und der Vertrauensgrundsatz greifen, sodass den Betreibern nicht beizukommen ist. Unerfahrenheit kann eine Rolle spielen, falsche Meldezahlen (bei korrekten Abrechnungszahlen), fehlerhafte Statistiken, die erst zu dem Anfangsverdacht geführt haben und die sich erklären lassen. Selbst dann, wenn ein Vorsatz nachgewiesen werden kann, gibt es Strafzumessungserwägungen, die hier eher und besser greifen als bei anderen Betrugstaten.

Nicht zuletzt kann der, der Maßnahmen zur Fehlervermeidung ergriffen hat, sich dann, wenn es doch zu einem Fehler bei der Abrechnung gekommen ist, besser verteidigen. Insofern kann auch eine Vorfeldberatung sinnvoll sein: Sie verhindert die Notwendigkeit, sich später verteidigen zu müssen, jedenfalls kann sie eine spätere Verteidigung erleichtern.

02.2021 - Arztstrafrecht Medizinstrafrecht

Patientenaufklärung über Gesundheitsprobleme des Arztes

Urteil des Landgerichts Kempten: Ergebnis und Begründung indiskutabel

Das LG Kempten hat in einem Urteil vom 8. Oktober 2020 (3 Ns 111 Js 10508/14) entschieden, dass ein Arzt zur Aufklärung über solche in seiner Person liegenden Risiken verpflichtet sei, die Einfluss auf die sachgerechte Durchführung der ärztlichen Heilbehandlung haben können. Unterlässt er eine solche Aufklärung, mache er sich auch dann strafbar wegen Körperverletzung, wenn er die Behandlung sachgerecht ausführt. Dieses Ergebnis, das bisher noch kein höchstrichterliches Vorbild hat, ist in dieser Pauschalität falsch. Und: Das Gericht behauptet, statt zu begründen; es unterstellt, anstatt zu erklären. Entlastende Erwägungen, auf die man hätte kommen können, sind – um des Ergebnisses willen, wenngleich vielleicht psychologisch erklärlich – nicht angestellt worden. Die Kritik, die an dem Urteil entbrennen muss, ist nicht motiviert dadurch, dass da ein Arzt zu einer Freiheitsstrafe verurteilt worden ist – sie begründet sich aus der Enttäuschung über die Qualität der Entscheidung.

Der Fall

Der nicht vorbestrafte Angeklagte war Augenarzt und führte seit 1995 neben der konservativen Behandlung von Patienten ambulante augenärztliche Operationen, insbesondere Operationen des Grauen Stars, sog. Kataraktoperationen, aus. 2009 erlitt der Angeklagte einen Schlaganfall mit Gehirnblutung und einmaligem epileptischen Anfall, was in der Folge zu Einschränkungen wie u. a. einer rechtsseitigen armbetonten unvollständigen Lähmung führte. Anfang 2011 fühlte sich der Angeklagte wieder in der Lage, Operationen selbstständig durchzuführen. Von 2011 bis 2016 operierte er 2.943 gesetzlich versicherte und eine unbekannte Zahl von Privatpatienten. Dabei sei er in dem gesamten Zeitraum objektiv ungeeignet gewesen, operative Tätigkeiten als Augenarzt durchzuführen, was er, so das Gericht, bei Anwendung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt hätte erkennen können und müssen, jedoch irrigerweise nicht erkannt habe. So sei er von ärztlichen und nichtärztlichen Praxismitarbeiterinnen ab 2011 wiederholt darauf aufmerksam gemacht worden, dass eine erhöhte Zahl von Komplikationen bei den Kataraktoperationen vorliege. Indes ist auch festgestellt, dass er vor dem erneuten Beginn der Operationen zunächst Kontakt zu einem Kollegen, einem selbst operierenden Augenarzt, aufgenommen hatte, der dem Angeklagten an sieben Tagen bei je vier bis fünf Kataraktoperationen assistiert habe. Nach Abschluss dieser sieben Termine habe sich der Arzt gegenüber dem Angeklagten davon überzeugt gezeigt, dass die operativen Fähigkeiten des Angeklagten wiederhergestellt waren. Ferner habe zu der Annahme des Angeklagten auch eine Untersuchung der zuständigen Aufsichtsbehörde zwischen 2011 und 2014 beigetragen, die zu dem Ergebnis kam, dass trotz des erlittenen Schlaganfalls keine Anhaltspunkte für Einschränkungen des Angeklagten als Operateur bestünden. Bereits Mitte 2011 veranlasste die Approbationsbehörde eine Untersuchung des Angeklagten durch den Amtsarzt. Ergebnis dieser Untersuchung war, dass trotz des erlittenen Schlaganfalls keine Anhaltspunkte für körperliche Einschränkungen bei dem Angeklagten gegeben seien. Erstmals im Rahmen des staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens wurde ein neurologisches Gutachten erstattet, das zu dem Ergebnis gelangte, dass der Angeklagte u. a. aufgrund der tiefensensorischen Störungen und motorischen Einschränkungen neurologisch objektiv ungeeignet sei, augenärztliche Operationen durchzuführen. Nach Kenntnis davon beendete der Angeklagte seine Tätigkeit als Operateur.

Die Anklage fußte auf neun Fällen von Kataraktoperationen. Die Patienten seien über die normalen Risiken des Eingriffs aufgeklärt worden. Eine Belehrung über die Gesundheitsprobleme des Angeklagten, konkret darüber, dass er einen Schlaganfall erlitten hatte und welche Folgen hieraus noch resultierten, erfolgte in keinem Fall. Keiner der Patienten hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung von dem Angeklagten operieren lassen, was, so das Gericht, der Angeklagte habe erkennen können. Bei sämtlichen Operationen kam es zu Problemen, die, so das Gericht, teils behandlungsfehlerhaft gewesen seien; teils konnte ein Behandlungsfehler nicht nachgewiesen werden.

Die Regierung von Oberbayern entschied am 16. Oktober 2018, sachverständig beraten, die Approbation ruhend zu stellen. Die Schwere der Hirnschädigung führe zu Störungen von Feinmotorik und Koordination, weshalb der Arzt ungeeignet sei, in einem operierenden Fach, insbesondere bei mikrochirurgischen Eingriffen, tätig zu sein. Die Feinmotorikstörungen der rechten Hand seien so erheblich, dass der Patientenschutz nicht in jeder Hinsicht, insbesondere nicht in unvorhersehbaren Situationen, gewährleistet sei. Ferner liege eine Anosognosie vor, weshalb der Angeklagte die objektivierbar bestehenden Leistungsschwächen nicht in ausreichendem Maße bewusst wahrnehme. Durch diese Störung drohe eine Selbstüberschätzung der eigenen Fähigkeiten, sodass der Patientenschutz nicht in jeder Situation sichergestellt werden könne. Letztlich auf Ebene der geistigen Leistungs- und Urteilsfähigkeit bestünden ausgeprägte kognitive Funktionseinschränkungen.

Die in der strafrechtlichen Hauptverhandlung eingeholten Sachverständigengutachten bestätigten, dass der Angeklagte seit 2011 nicht geeignet war, die in Rede stehenden Operationen durchzuführen. Ein erster augenärztlicher Sachverständiger kam zu dem Ergebnis, dass es bei sieben der acht durch ihn begutachteten Patienten eindeutig zu schweren operativen Komplikationen im Rahmen der Kataraktoperationen gekommen sei. Bei sechs der sieben Operationen mit schweren operativen Komplikationen hätten die Komplikationen dem typischen Spektrum von Komplikationen entsprochen, die im Rahmen einer Kataraktoperation bekannt und beschrieben sind. Solche Komplikationen ließen sich nicht immer sicher vermeiden; sie könnten mit der neurologischen Schwäche des Angeklagten zusammenhängen, es könne aber auch andere Ursachen geben. Ein zweites augenärztliches Gutachten habe ergeben, dass bei zwei von ihm untersuchten Patienten Komplikationen entstanden, die zu den Komplikationen gehörten, die niemals sicher ausschließbar seien. Allein aus diesen zwei Operationen ließe sich nicht sicher ableiten, dass der Operateur zu einer Kataraktoperation unfähig sei. Hinsichtlich der neurologischen Diagnose einer Tiefensensibilitätsstörung sei es für ihn schwer, dies zu beurteilen. Die Diagnose lasse einen durchaus zögern, auf der anderen Seite sei es aber möglich, gewisse körperliche Einschränkungen durch viel Erfahrung wettzumachen. Insbesondere gebe es alte Operateure, die z. B. zitterten, das aber durch Aufstützen der Hände und viel Erfahrung wiedergutmachten, sodass ihre Ergebnisse nicht von denen anderer Operateure abwichen. Letztlich sei es aus seiner Sicht so, dass man nicht die schlechtesten Operationsergebnisse heranziehen könne, um daraus die Fähigkeit eines Operateurs zu beurteilen. Bei den beiden von ihm untersuchten Patienten sei es so gewesen, dass erschwerende Bedingungen bei diesen Patienten bestanden hätten und es sich nicht um routinemäßige Eingriffe handelte. Dadurch habe ein höheres Risiko für eine Komplikation bestanden.

Die Entscheidung

Nachdem das Amtsgericht Kempten als Schöffengericht den Angeklagten noch wegen schwerer Körperverletzung in zwei und vorsätzlicher einfacher Körperverletzung in sieben Fällen zu einer nicht mehr bewährungsfähigen Freiheitsstrafe von drei Jahren verurteilt hatte, erkannte das Berufungsgericht auf fahrlässige Körperverletzung in neun Fällen und eine Gesamtfreiheitsstrafe von neun Monaten auf Bewährung. Die Vornahme der Kataraktoperation sei eine tatbestandliche Körperverletzung, die mangels wirksamer Einwilligung nicht gerechtfertigt gewesen sei. Denn es habe nach Ansicht des Gerichts einer spezifischen Aufklärung der Patienten über die gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Angeklagten bedurft, die sich als solche Mängel in der Person des Angeklagten dargestellt hätten, die für die sachgerechte Berufsausübung von Bedeutung sind. Die Aufklärungspflicht umfasse nämlich auch solche in der Person des Arztes liegenden Risiken, die auf die sachgerechte Durchführung der ärztlichen Heilbehandlung Einfluss haben können. Nur wenn sicher ausgeschlossen werden könne, dass die in der Person des Arztes liegenden Risiken seine Fähigkeiten zur sachgerechten Berufsausübung unberührt lassen, bestehe eine solche Aufklärungspflicht nicht. Unterlässt der Arzt eine hiernach gebotene Aufklärung, sei eine von dem Patienten erteilte Einwilligung wegen Willensmängeln unwirksam und der Arzt mache sich auch dann, wenn er die Behandlung sachgerecht durchführt, wegen einer (vorsätzlichen oder irrtumsbedingt fahrlässigen) Körperverletzung strafbar.

Zwar sei eine vorsätzliche Körperverletzung hier ausgeschlossen, weil sich der Arzt in einem sog. Erlaubnistatbestandsirrtums befunden habe. Jedoch habe er fahrlässig gehandelt, weil ein umsichtiger und erfahrener Facharzt derselben Fachrichtung in gleicher Situation bei Vorliegen der weiterhin bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen nach dem Schlaganfall die Kataraktoperationen nicht ausgeführt hätte. Deshalb liege in jedem der neun Fälle ein Aufklärungsfehler vor. Hinzu kämen bei sechs Patienten Behandlungsfehler und bei einer Patientin ein Organisationsfehler.

Betreffend die Aufklärungsfehler seien auch die Merkmale Pflichtwidrigkeitszusammenhang und objektive Vorhersehbarkeit gegeben, Letzteres deshalb, weil der Geschehensablauf nicht so sehr außerhalb aller Lebenserfahrung liege, dass der Angeklagte auch bei Anwendung der nach den Umständen des Falles gebotenen Sorgfalt nicht mit ihm zu rechnen brauchte. Mehr Ausführungen dazu enthält die Entscheidung nicht.

Für die fahrlässigen Körperverletzungen urteilte das Gericht auf eine Gesamtstrafe in Höhe von neun Monaten auf Bewährung. Zu Gunsten wurde gewertet, dass der Angeklagte sich bei seinen Patienten entschuldigt und an alle Patienten oder deren Hinterbliebene eine Schmerzensgeldzahlung von jeweils 3.500,00 € bis 4.500,00 € geleistet hatte, ferner sein Geständnis und dass er nicht vorbestraft war. Zu seinen Lasten spreche, dass der Angeklagte in sämtlichen Fällen das Vertrauen seiner Patienten missbraucht habe. Ferner seien die in zwei Fällen aufgetretenen schweren Folgen in Form einer Erblindung negativ in Ansatz zu bringen. Im Ergebnis sei eine Freiheitsstrafe (und keine Geldstrafe) aus Sicht des Gerichts notwendig gewesen, zum einen um ihm das Unrecht der Taten vor Augen zu führen, zum anderen zur Verteidigung der Rechtsordnung. Denn der Angeklagte habe mit seinen Taten das ihm als Arzt entgegengebrachte besondere Vertrauen der Bevölkerung missbraucht, welches stets auch das Vertrauen auf eine bestmögliche, dem Facharztstandard entsprechende Behandlung durch einen nicht nur fachlich, sondern auch körperlich und geistig dazu geeigneten Arzt beinhalte. Gleichwohl sei eine Bewährungsstrafe angezeigt gewesen, nicht zuletzt weil der Angeklagte nie mehr als Arzt tätig werde. Ein Berufsverbot verhängte das Gericht nicht, weil angesichts des Ruhens seiner Approbation keine Wiederholung drohe.

Kritik an der Entscheidung

Die sehr lange Entscheidung ist dort kurz, wo ein paar Worte mehr sinnvoll gewesen wären: bei der Begründung der Strafbarkeit. Unabhängig davon, dass Behandlungs- und ein Organisationsfehler angenommen werden ohne ein Wort der Erläuterung (und wider die wiedergegebenen Gutachten), ist die Entscheidung mit Blick auf die Aufklärung allzu pauschal. Es mag einleuchtend sein, bei einer Erkrankung, derentwegen eine Approbation nicht erteilt werden dürfte, an eine Aufklärungspflicht zu denken – zu behaupten aber, man müsse über alle in der Person des Arztes liegenden Risiken aufklären, die auf die sachgerechte Durchführung der ärztlichen Heilbehandlung theoretisch Einfluss haben können, geht zu weit. Denn das würde bedeuten, dass jeder Arzt nach einer mehrstündigen Schicht über die Dauer der Schicht aufklärungspflichtig würde (denn natürlich sinkt die Konzentration nach mehreren Stunden im Dienst ab), ferner nach einer unruhigen Nacht mit wenig Schlaf oder bei Kopfschmerzen (alles führt dazu, dass der Arzt nicht bei 100 % ist). Dass in solchen Fällen bei Unterlassen einer entsprechenden Aufklärung immer eine Strafbarkeit stehe, ist schlicht praxisfern und juristisch falsch.

Auch hat sich das Gericht nicht ansatzweise damit befasst, ob der Angeklagte tatsächlich vorhersehen konnte, dass er nicht geeignet war – immerhin hatten ihm mehrere Externe, darunter ein Amtsarzt, bestätigt, dass er arbeiten und operieren könne. Ihm wurde überdies eine Anosognosie attestiert, die seine Einsichtsfähigkeit eingeschränkt habe. Die subjektive Vorhersehbarkeit ist ein Tatbestandsmerkmal, an das ein Volljurist durchaus einmal denken könnte.

Die Strafzumessungserwägungen letztlich sind unvollständig und falsch. Wer nie wieder operiert, bedarf in solch einem Fall keiner Freiheitsstrafe. Wer bei einer Fahrlässigkeitstat von „Missbrauch“ von Vertrauen spricht, hat die deutsche Sprache nicht verstanden.

Schlimmer als diese Entscheidung ist nur noch die erstinstanzliche, die sogar Vorsatz angenommen hat.

Fazit: Kein Arzt darf sich bei einem Ermittlungsverfahren gegen ihn darauf verlassen, dass die Staatsanwaltschaft und ggf. ein Gericht schon wissen, was sie tun. Das wissen sie in medizinstrafrechtlichen Fällen oft nicht. Da hilft nur eine gute, auf das Medizinstrafrecht versierte Verteidigung – und in solchen Fällen wie hier nur eine dritte Instanz.

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