Der Fall:

Ein ambulanter Pflegedienst betreute einen im Wachkoma befindlichen Pflegebedürftigen mit apallischem Syndrom zu Hause. Ihm wurden ein Tracheostoma, eine Magensonde und ein Dauerkatheter gelegt. Die zuständige Kranken- und Pflegekasse genehmigte eine zunächst 24stündige häusliche Krankenpflege, wobei vier Stunden auf die Grundpflege (Pflegeversicherung) und 20 Stunden auf die häusliche Krankenpflege (Krankenversicherung) entfielen. Der Pflegedienst war Mitglied eines Landesverbandes, der mit verschiedenen Krankenkassen einen Vertrag zur Durchführung der häuslichen Pflege, der häuslichen Krankenpflege und der Haushaltshilfe geschlossen hatte. Da dieser Vertrag keine detaillierten Regelungen über die häusliche Krankenpflege enthielt, wurden Ergänzungsvereinbarungen zwischen der Kranken- und Pflegekasse und den jeweiligen Pflegediensten erforderlich. Auch der betroffene Pflegedienst unterzeichnete eine „Ergänzungsvereinbarung zum Vertrag über die Durchführung häuslicher Krankenpflege gemäß § 37 SGB V sowie der Pflegesachleistung nach § 36 SGB 11 für beatmungspflichtige Versicherte“ mit einer erhöhten Vergütung für die Behandlungspflege. Laut dieser Ergänzungsvereinbarung hatte der Pflegedienst sicherzustellen, dass die Vertragsleistungen nur von dazu fachlich qualifizierten und berufsrechtlich legitimierten Pflegekräften durchgeführt werden. Hierzu gehörte, dass er genügend fachlich weitergebildete Fachgesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie bzw. genügend Krankenpfleger und Kinderkrankenpfleger für pädiatrische Intensivpflege beschäftigte. Zudem hatte der Pflegedienst dafür zu sorgen, dass die Pflege auch bei Abwesenheit von Pflegekräften wegen Verhinderung, Krankheit oder Urlaub durch leistungsfähige, gleich qualifizierte Vertretungen gewährleistet ist.

Entgegen diesen vertraglichen Regelungen setzte die Verantwortliche des Pflegedienstes zu keinem Zeitpunkt Personal ein, welches über die beschriebene Qualifikation verfügte, sondern lediglich examinierte Krankenschwestern, Altenpfleger, Altenpflegerhelfer und Auszubildende zur Krankenschwester. Zudem wurden diese Kräfte auch nicht ordnungsgemäß eingearbeitet oder überwacht, und die Pflege erfolgte auch nicht über 24 Stunden, sondern lediglich über einen kürzeren Zeitraum. Weiterhin wurden Unterschriften unter den der Abrechnung beigefügten Leistungsnachweisen gefälscht.

Die Entscheidung:

Jedenfalls in der vorliegenden (Ausnahme-)Konstellation geht der BGH von einem Abrechnungsbetrug gem. § 263 StGB aus. Soweit in den Abrechnungen eine überhöhte Stundenzahl angegeben war, liegt dies auf der Hand. Darüber hinaus habe – so der BGH – die Angeklagte des Pflegedienstes aber auch konkludent wahrheitswidrig vorgegeben, Pflegepersonal eingesetzt und beschäftigt zu haben, welches die vertraglich vereinbarten Qualifikationen aufwies. Zwar fordere das SGB V bezüglich der häuslichen Krankenpflege keine besondere Qualifikation der von den Leistungserbringern eingesetzten Personen. Die Krankenkassen seien jedoch berechtigt, den Abschluss eines Vertrages über die Leistung häuslicher Krankenpflege von einer bestimmten formalen Qualifikation des Pflegepersonals abhängig zu machen. Diese vertraglichen Regelungen würden neben die gesetzlichen Bestimmungen treten.

Insbesondere sei den Kassen, bei denen der Pflegedienst seine Leistungen abgerechnet habe, ein Betrugsschaden im Sinne des § 263 StGB entstanden. Teilweise sei der schwerkranke Pflegebedürftige zwar gepflegt worden; jedoch führe das Unterschreiten der vertraglich vereinbarten Qualifikation auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden seien („streng formale Betrachtungsweise“ im Sozialrecht). Die Abrechenbarkeit von Leistungen knüpft daher streng an die formale Qualifikation des Personals an. Die rein tatsächlich durch das nicht-qualifizierte Personal erbrachten Pflegeleistungen seien wertlos gewesen, ihr wirtschaftlicher Wert gehe gegen Null. Denn eine hinreichende Versorgung habe bei dem tracheostomierten Patienten unter Berücksichtigung möglicher Notfallsituationen, die ggf. eine Beatmung notwendig machen könnten, nur erfolgen können, wenn die eingesetzten Mitarbeiter über eine Zusatzausbildung zum Fachgesundheitspfleger oder Krankenpfleger bzw. Kinderkrankenpfleger für pädiatrische Intensivpflege verfügten. Die eingesetzten Mitarbeiter des Pflegedienstes hätten jedoch noch nicht einmal nähere Instruktionen darüber erhalten, welche Komplikationen bei dem Patienten eintreten könnten und welche Maßnahmen im Notfall zu ergreifen gewesen wären. Daher handele es sich nicht nur um eine Schlechtleistung, sondern um eine Nichterbringung der vertraglich geschuldeten Leistungen. Vor diesem Hintergrund läge ein Betrugsschaden und damit auch ein Abrechnungsbetrug vor. Auch der Umstand, dass die zuständige Kranken- und Pflegekasse die dem Versicherten gegenüber geschuldeten Leistungen im Nachhinein nicht mehr erbringen müsse, weil der Anspruch des Versicherten auf häusliche Krankenpflege gemäß § 37 SGB V durch das Tätigwerden der Angeklagten erloschen sein, ändere hieran nichts.

Praxishinweis:

Der Beschluss des BGH zeigt erneut auf, wie gefährlich es sein kann, vertraglich fixierte Pflegeleistungen, bei denen eine bestimmte Qualifikation der Pflegekräfte vorgesehen ist, durch nicht qualifiziertes Personal erbringen zu lassen. Umstritten war bisher, ob eine Betrugsstrafbarkeit deswegen verneint werden muss, weil die Kasse durch das Tätigwerden der – nicht examinierten – Pflegekräfte immerhin von seiner Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten freigeworden ist. Jedenfalls in der vorliegenden Ausnahmekonstellation, bei dem es um einen schwerkranken Patienten ging, bei dem Komplikationen und Notsituationen nicht ausgeschlossen werden konnten, hat der BGH nun klargestellt, dass trotz tatsächlich erbrachter Leistung ein Leistungsbetrug vorliegen soll.

Pflegedienste tun gut daran, sich bereits im Vorfeld der Beratung eines versierten und auf Abrechnungsbetrug spezialisierten Fachanwalts für Strafrecht zu versichern. Wir beraten Sie gerne – auch schon vor einem Ermittlungsverfahren -, wie Risiken umgangen und Ermittlungsverfahren effektiv verhindert werden können.

Einen einschlägigen Interviewbeitrag von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Strafrecht Dr. Philipp Horrer für den Fernsehsender TV Berlin können Sie hier sehen:

„Pflegedienst-Skandal“: Vorwürfe von Abrechnungsbetrug gegen ambulante Pflegedienste in der Presse; Interview von Rechtsanwalt Dr. Horrer für TV Berlin Spezial

https://www.youtube.com/watch?v=rnUcKAzH9kc&list=UUwtBLZ8VGfchDTJ_cYZ5S1A

Notiert von Horrer 09/2014

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